鼻整形术实现理想的鼻尖突出度 [复制链接]

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鼻尖是整个鼻部最重要的审美单元，要想使鼻部更具吸引力，鼻尖的突出程度起到了很重要的作用。鼻尖突出度不足经常会导致鼻整形手术的失败。咎其原因可能源于判断上的失误，也有可能是术中不规范的操作所致；其中最常见的原因是术前没有注意到鼻尖支撑结构本身的不足；另外，使鼻尖支撑结构变弱的一些操作也是导致鼻尖突出度降低的原因；术后恢复期当中的变化也会减弱鼻尖的支撑力。

图7.1中的患者看起来鼻尖似乎过高，但事实上他的鼻尖是悬吊在鼻中隔软骨尾端前脚的。如果鼻背的高度随着驼峰的去除而降低，鼻尖的支撑力也就会被大幅度地减弱。通过对鼻尖及鼻尖上结构的触诊，可以鉴别鼻尖是这种类型的过度突出还是本身过度突出。每当鼻中隔尾端前脚和穹窿部的高度相同或比穹窿部更高时，随着鼻背驼峰的去除，鼻尖的突出度就会明显地被降低。

图7.1患者的侧面照片显示，鼻尖突出度过高是由于鼻尖上区域过于突出而导致的。但是，随着鼻中隔尾端的降低，鼻尖突出度也会明显地降低

鼻三脚架的尾臂相对来说比侧臂弱一些，因此，尾端鼻中隔在维持三脚架结构的稳定性当中就起到了非常重要的作用；如果鼻背尾端被降低，就必须通过加强尾臂的支撑力来维持或改善鼻尖的突出度，除非鼻尖的确明显地突出。可以通过分别使用鼻小柱支撑杆、鼻尖移植物或将内侧脚悬挂到鼻中隔软骨上这三种方式中的一种，或不同的组合，来加强鼻尖的支撑力。

贯穿切口除了在术中削弱了纤维韧带的支撑作用之外，术后的瘢痕挛缩也是导致鼻尖降低的一个原因。支撑移植物力度的减弱和悬吊缝合的松弛都会在远期出现鼻尖上的畸形。

为了预防鼻尖突出度的降低，需要对鼻部周围结构进行仔细的评估，那些从原理上减弱鼻尖支撑力的操作应该慎用。术中的操作应该能够在鼻部完全恢复后，鼻三脚架结构的尾臂仍然比较稳定，仍能对鼻尖提供足够的支撑力。

在框7.1中罗列出了恢复及增加鼻尖突出度的常用操作。其中每一种操作都有相应的适应证和作用，它们之间不能互相替换。充分地理解应该在何时使用加强支撑力的操作，了解各种操作所导致的远期变化是至关重要的。在鼻整形手术中应该不断回顾总结这些操作对鼻尖所发挥的作用。

这种缝合可以借助外侧脚的力量来增加鼻尖的突出度。它使穹窿横向变窄的同时，还能增加穹窿的垂直距离；可以在不缩小鼻尖下小叶体积的情况下增加鼻尖的突出度。贯穿穹窿缝合对整个鼻部的平衡有弊有利。贯穿穹窿缝合除了在原本穹窿较窄的情况下能够增加鼻尖突出度之外，还能增加穹隆部的硬度，在外被皮肤张力不足的情况下为鼻尖提供更好的支撑力。

根据术前穹窿的宽度，贯穿穹窿缝合会使突出度增加1~2mm，也经常会使外侧脚稍显凹陷，所以，有时需要使用鼻翼缘移植来避免术后鼻尖出现三叶草样畸形。在鼻尖较宽且突出度不足，尤其是鼻尖下小叶体积不足的情况下，适合使用贯穿穹窿缝合（图7.2）。

图7.2仰头位显示，缩窄宽大的穹窿部可以增加鼻尖的突出度

根据移植物的厚度、层数以及整体结构在移植后的稳定性，这种鼻尖移植物能够增加鼻尖突出度的程度是不同的。它常常能够增加鼻尖下小叶的体积，所以，针对鼻尖下小叶的体积不足的患者适用，对鼻尖下小叶体积较大或鼻小柱短小的患者不适用。根据移植物的宽窄，可能会产生使鼻尖变窄的视觉效果。此外，根据它被放置在穹窿上方的位置，会使鼻尖产生向头侧旋转的效果。移植物被放置得越靠近穹窿头侧，这种向头侧旋转的效果就越明显；因此，外置鼻尖（帽状）移植物对于短鼻的患者可能不适用。另外，这种移植物对于鼻尖下小叶的体积不足及鼻唇角较小的患者来说很适用，可以和其他增加鼻尖突出度的操作一起进行。该移植物可以通过闭合入路或开放入路植入。

外置鼻尖（帽状）移植物可以通过专用的切取器阳从鼻中隔软骨或者耳郭软骨上获取。全方位地观察好拟放置的位置后，用6-0可吸收线缝合固定（图7.3）。对于皮肤较薄的患者，可以先轻轻地夹捏移植物，使轮廓的可见度最小化，预防移植后轮廓显形（图7.4）。将移植物的边缘削成斜面也可使鼻尖到鼻翼过渡得更加自然。当然，盾牌移植物也能达到同样的效果，但盾牌移植物同时也会使鼻尖下小叶向尾端突出（框7.2）。

图7.3患者术前（A，C.E，G）和术后（B，D，F，H）照片。植入鼻尖移植物后，患者鼻尖的突出度显著增加。（I，J）为软组织和骨骼调整的示意图

图7.3（续）

图7.3（续）

图7.4针对皮肤较薄的患者，为了避免移植物显形，可以轻轻夹捏软骨移植物，使其外观变得略粗糙些

植入穹窿后移植物的主要目的是控制穹隆间距，均衡双侧穹窿头-尾方向上的位置，为鼻尖提供更多的稳定性，增加鼻尖的突出度和立体感回。

将软骨雕刻成10mm长、1.5mm厚和1.5mm宽的条形移植物，在双侧穹窿下分别分离出一个隧道，将移植物从一侧穹窿下隧道插入，直至另一侧穹窿下的隧道中，用6-0可吸收线分别将两侧穹窿和移植物缝合固定。穹窿之间也需要缝合，以保持理想的穹窿间距。

设计准确的鼻小柱支撑杆不但可以增加鼻尖突出度，还可以延长鼻小柱、增加鼻小柱-上唇夹角、前移鼻唇交界点，也会使鼻小柱变宽，尤其在内侧脚本身间距不合理时更容易导致鼻小柱变宽。将支撑杆放置到稍靠近头侧的位置，用5-0PDS线拉拢缝合内侧脚的尾端，可以避免鼻小柱过宽的发生。

鼻小柱支撑杆在鼻小柱短小、支撑力不足、鼻小柱-上唇夹角过窄及鼻唇交界点退缩的情况下最为适用（图7.5；框7.3）。应当避免鼻小柱支撑杆和鼻棘的紧密接触，否则容易发生单侧偏斜，或者在推动鼻尖时出现弹响。因此，鼻小柱支撑物的下端应该被雕刻得圆一些以利于其活动；当然，也可以用50的尼龙线将鼻小柱支撑杆的下端和基底结构固定起来，以避免发生单侧偏斜或异响。

图7.5（续）

图7.5（续）

常规的内侧脚锚状缝合，可以稳定鼻三脚架的尾臂，改善鼻尖的突出度。这种缝合术可以在增加鼻尖突出度的同时，拉长鼻小柱，使鼻唇角变钝。未采用穹窿间缝合的情况下，系紧锚状缝合线会导致穹窿顶部的分离，所以内侧脚锚状缝合适用于鼻小柱短小、鼻小柱略悬垂、鼻唇角较锐及鼻尖较低的患者。

该操作可以稳定鼻三脚架的尾臂，为鼻尖提供额外的突出度。同时也会使鼻小柱基底变窄、鼻唇交界点向尾端下移及鼻小柱延长。所以，对鼻小柱基底较宽、鼻尖突出度不足和鼻唇交界点退缩的患者适用。

尽管抬高上颌骨和鼻棘会使鼻尖突出度增加，但是幅度往往不好控制，这取决于鼻三脚架尾臂支撑结构的强弱。如果鼻小柱支撑杆被放置在鼻三脚架的尾臂中，那么上颌骨和鼻棘抬高的力量就会被确切地传递到鼻尖上。如果本身内侧脚相对较弱而又没有使用鼻小柱支撑杆，就只会有部分力量被传递到鼻尖上，同时还有可能会导致内侧脚的弯曲和踏板的外扩。抬高上颌骨和鼻棘适用于该区域退缩、鼻唇角过锐及鼻尖低平的患者。通过小的贯穿切口，在双侧踏板间向上颌骨方向，在骨膜下分离出一个小腔隙就可以完成操作。该处是鼻部较宽大的区域，表面覆盖的软组织较厚，不必过分