导语：整形手术在一定程度上是为了满足人类对美的精神层次的更高追求。因此，对于整形手术医生的审美水平，手术技术，手术材料的选择，术后的综合管理都有非常严格的要求。硅胶隆鼻后包膜挛缩目前认为与免疫、感染、血肿、创伤、假体、机械压力等多种因素有关。严重鼻部包膜挛缩对于患者生理、心理产生极大负面影响，因此对其预防及治疗是整形外科医生应竭力追求的目标。
01假体因素与硅胶隆鼻后包膜挛缩发生的关系密切，手术前需谨慎选择
1、假体置入层次
硅胶假体已被证实会产生微小的位移，形成厚的纤维包膜，其具体导致包膜形成的机制缺乏相关研究，或许与反复微动导致周围慢性炎症反应有关。隆鼻手术中存在三种假体置放层次：皮下、骨膜下、筋膜下。
因骨膜下平面能提供更加坚韧致密的软组织及鼻部肌肉组织覆盖假体，从而有效减少假体的位移和假体轮廓显现。但在实际操作中，即使是经验丰富的整形外科医生都很难实在现有技术条件下保持骨膜的完整性并将假体准确的植入到骨膜下，因为骨膜是一层菲薄的、致密的、不可扩张的结缔组织。
在分离假体腔时，机械牵拉等会使得骨膜边缘依靠胶原纤维连接部分断裂。但研究者认为借助特定的骨膜分离器械可以获取相对较完整的骨膜，同时假体植入后在纤维组织形成的愈合过程中，尽量保持假体不产生位移，轻度周围骨膜的撕裂不会对远期效果造成太大问。
2、假体类型
调查发现，L型假体由于对鼻尖部高张力及对鼻部组织产生较大的挤压力，手术置入L型假体者组织更容易因假体大小不合适等导致组织压力性坏死、鼻尖畸形甚至假体膨出。与光滑表面相比，毛面假体的使用能够通过破坏其周围的收缩力来减少包膜挛缩的发生率。
光面假体包膜发生率高的原因可能是其包膜内的肌成纤维细胞有序排列，容易发生皱缩，而对于毛面假体，由于表面纹理不规则致使包膜内胶原排列方向不一，同一方向的叠加力和挛缩力降低。
此外，其他因素例如：毛面假体表面纹理增强了与周围组织的摩擦力，减少了假体周围死腔和假体移动，继而减少了创伤和继发的炎症反应。因此，手术时需要对鼻硅胶假体进行雕刻，一方面可以增加假体与周围组织摩擦力而减少假体的位移，另一方面能破坏胶原排列方向并减少周围收缩力，从而减少包膜挛缩的发生。
3、假体大小
过度追求高挺的鼻外形，导致假体植入过大或者由于分离的腔隙过小，使隆鼻术后皮肤张力过大且对软骨产生较大的挤压力。一方面机械压力导致假体周围细胞压力性坏死产生慢性免疫炎症反应及纤维化，导致骨和软骨吸收致骨框架塌陷。
另一方面，机械压力导致周围细胞排列方向改变，促进成纤维细胞的增殖和细胞外基质的形成导致包膜挛缩，其可能与机械压力激活的一氧化氮氧化应激途径有关。由于亚洲人群鼻下三分之一软骨发育较差，对于压力的耐受程度较小，则可表现出较明显的鼻外观畸形。
02如果出现硅胶隆鼻后包膜挛缩也不要怕，可以通过手术再次进行修复
1、保留包膜手术
考虑到完全切除包膜可能会导致鼻部皮肤软组织厚度不规则和皮肤血管损伤。过度移除包膜组织会使鼻部皮肤软组织包膜变薄，加重原本鼻部皮肤软组织包膜较薄弱的情况，增加术后假体轮廓显现等并发症及再次包膜挛缩风险。
手术时将包膜囊上下平面游离，特别强调下平面游离至骨膜下。取出包裹于包膜内的硅胶假体，更换假体置于游离的包膜层下，将游离的包膜作为假体覆盖移植物。然而，细菌污染只是包膜挛缩发展中众多因素中的一个，并不是所有的包膜挛缩都有细菌定植的“有菌性生物膜”附着。
事实上，临床有多大33%的包膜挛缩患者，将其包膜组织进行细菌培养，结果呈阴性。因此，有研究者提出包膜挛缩的另一个原因是肌成纤维细胞产生的驱动离心力引起的异常挛缩。基于这个理论，有部分研究者提出单纯的包膜松解手术治疗可能是有效的，只需通过松解假体周围肌成纤维细胞形成的离心力即可中断其对假体及周围组织的牵拉挛缩影响。
2、去除包膜手术
对于证实已有感染和钙化的包膜，因考虑存在细菌定植，建议尽可能移除原有包膜组织，以减少修复后残留包膜组织上的定植菌等继续刺激周围组织发生再次包膜挛缩。但是尽可能的包膜切除会导致原有皮肤及软组织厚度变薄，增加重建术后假体轮廓显现，外露风险。
因此，对于尽可能包膜切除者，建议手术时联合脱细胞真皮基质、颞肌筋膜或人造真皮等增加软组织厚度，防止因软组织缺乏导致手术后假体轮廓显现、再次包膜挛缩等并发症。
3、预防
任何能够减少手术时植入假体污染的操作都有利于减少植入后的包膜挛缩，因其可以减少细菌性生物膜形成和免疫炎症反应的发生。例如手术严格的无菌操作减少细菌污染、碘伏浸泡假体、局部抗菌药物。
而手术时尽量减少滑石粉等异物的刺激，尽可能微创减少血管组织损伤、严格止血防止血肿的形成、合理使用引流装置、骨膜下置入假体等可以一定程度减少包膜挛缩的发生。目前对于预防包膜挛缩疗效较好的是使用抗生素进行囊腔灌洗。
依据假体隆鼻后易感细菌类群：葡萄球菌群，变形杆菌、大肠杆菌等，术中可用庆大霉素冲洗伤，术后口服头孢类广谱抗生素预防感染，局部前列环素涂抹切口促进切口早期愈合，可有效减少假体植入后感染或亚临床感染。
选择合适大小、形状的假体能减少假体对周围组织的压力，防止组织缺血坏死甚至骨的吸收。手术时需对假体进行雕刻修饰增加假体与周围组织摩擦力，减少假体微动。对于异物排斥反应重的患者尽量避免选择假体隆鼻，可考虑选择自体软骨组织。
结语：对于严重包膜挛缩需手术治疗也并非只是单纯假体取出更换。在是否保留已形成包膜方面存在争议，需要更多的临床对照实验来指导临床手术方式的选择。目前仍以适度挛缩包膜切除后加以脱细胞真皮基质、颞筋膜等覆盖的综合手术方式较为理想，认为能有效预防修复术后包膜挛缩。鼻尖的修复是手术的难点，因挛缩组织瘢痕化程度重，软组框架畸形改变，修复涉及鼻尖重建、皮瓣设计等，对于手术医生的技术要求也较高。
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