硅胶假体隆鼻术后包膜挛缩发生率较高,求美 [复制链接]

导语：硅胶假体的无*性、生物适应性、化学稳定性、塑性好、便于操作等特性使得硅胶假体隆鼻在亚洲人群中应用广泛。但由硅胶隆鼻带来的一系列并发症是整形外科医生最头疼的问题，特别是亚洲人群鼻部软组织较厚但鼻软骨却较薄弱这一特点，使得亚洲人群硅胶假体隆鼻术后包膜挛缩发生率较高。

01包膜挛缩成因有哪些？感染是导致硅胶隆鼻术后不良反应的原因之一

1、免疫学说

由于人体固有的免疫特性，机体会对异物产生不同程度的免疫排斥反应，这是人体的一个保护性机制。假体作为抗原刺激周围组织发生单核-巨噬细胞、淋巴细胞介导的免疫排斥反应，形成纤维包膜。

正常情况下机体免疫反应会在术后1-2周左右形成一层菲薄、柔软，不影响组织形态的包膜。但假体持续刺激发生过度免疫排斥反应时，将形成厚而坚韧的包膜组织致使包膜挛缩。

发生于硅胶隆鼻术后的包膜挛缩，加之亚洲人种鼻下三分之一软骨发育较差，对于压力的耐受程度较小，则可表现出严重的鼻尖挛缩畸形。有相关文献提出免疫机制：植入硅胶假体的患者容易出现T淋巴细胞介导的过度免疫反应参与包膜纤维化过程，有硅胶假体植入的患者淋巴细胞刺激指数是无植入物对照患者的18倍。

2、细菌污染

感染是导致硅胶隆鼻术后不良反应的另一大主要原因。通常情况下机体对于异物做出的免疫反应也会形成一层“生物膜”，但通常我们解释这种“生物膜”是一层“无菌反应生物膜”。但由于假体的表面可提供承载细菌、炎症介质、细胞因子的场所，从而在假体表面形成一层“有菌性生物膜”。

这种生物膜连接假体和人体正常组织，可供细菌定植，产生不同的化学引诱物和细胞因子。假体植入后细菌性包膜形成主要涉及三个过程：首先，假体植入后细菌定植于假体表面，与假体及周围组织相互作用。

其次，细菌增殖及细胞外基质形成，细胞外基质又进一步促进细菌的定植和增殖，储存并提供能量促进细胞生长，为细菌提供保护屏障并阻止抗生素对细菌的杀伤作用。最后，多因素的共同刺激下导致生物膜持续增长，最终形成包膜挛缩。

3、创伤及血肿

反复多次鼻部手术史、假体置入，导致局部组织反复创伤及刺激，局部组织反复发生急、慢性炎症反应，产生包裹成纤维细胞、巨噬细胞等炎症细胞及细胞因子的包膜，导致组织反复纤维化，瘢痕组织大量形成致硅胶假体周围包膜挛缩。

此外，为追求小巧玲珑的鼻子，过度切除鼻软骨组织导致创伤较大，软骨支架变得更加薄弱，使得包膜挛缩时鼻软骨支架难以支撑从而导致鼻外观畸形。而由于对于解剖不准确，过度使用锐性分离、损伤鼻部血管、止血不彻底等因素，导致术后假体周围腔隙内血肿形成，血肿机化过程产生慢性无菌甚至有菌性炎症反应，刺激成纤维细胞激活，纤维瘢痕组织增生导致纤维包膜形成。

02隆鼻术后包膜挛缩的修复手术较为艰难，患者还需谨慎选择手术方式

1、鼻背重建手术

鼻背部因有坚硬的鼻骨支撑且不易移动，与鼻尖相比其包膜挛缩畸形一般不重，多表现为鼻背假体轮廓显现，鼻背假体移位偏斜。研究证明，鼻背部包膜挛缩后取出假体即刻置入新的假体是安全可行的，因此目前多采用即刻假体植入、或自体肋软骨进行鼻背重建。

对于是否需要更换其他类型的假体，目前没有相关对照实验可以表明修复手术中更换假体类型可以比重新置入硅胶假体明显降低修复手术后再次包膜挛缩的发生。利用筋膜或ADM包裹的假体进行鼻背重建既能满足良好形态的要求，又能一定程度降低修复术后并发包膜挛缩等不良反应的风险。当然如果患者不愿再考虑假体时，肋软骨因其自体组织免疫反应小等优点也是不错的选择。

2、鼻尖重塑手术

包膜挛缩对于鼻尖形态改变影响较大，可严重影响鼻外形，挛缩后的鼻部皮肤组织弹性差，软骨支架塌陷，周围血供差等问题导致修复手术困难复杂。首先取得一致意见的是针对III，IV级包膜挛缩患者都需要取出原有假体，但对于包膜的处理目前意见尚不统一。

目前多数修复手术医生倾向于尽可能切除包膜组织，因为缺乏相关研究也并不能确定保留包膜组织后其刺激机体产生的病理生理过程对于修复术后二次挛缩的影响。另外，对于鼻软骨支架、鼻尖及鼻翼形态的重建也是分区域、不同策略进行修复重建。

针对仅鼻尖退缩但不累及鼻翼软骨支架者，可通过缝合两侧鼻翼软骨重建并巩固鼻尖框架形态。此外，多数IV级挛缩的鼻修复手术中，还需要行鼻尖抬高和鼻尖延长手术。优选较平直坚硬的鼻中隔软骨行鼻中隔延长纠正退缩的鼻尖，如因前次手术导致鼻中隔缺乏也可考虑耳软骨或肋软骨支撑。

其次，可以放置鼻尖移植物以强调鼻尖点定位及投影，同时可考虑ADM、颞筋膜行鼻尖多层覆盖来避免鼻尖移植物形态显现以达到满意效果。但是，假体用于修复挛缩后鼻尖形态，因其质地坚硬，容易导致外形不自然，加重二次手术后鼻尖畸形等因素多不采用。

另外，对于存在鼻翼畸形及软骨缺损者，还需行鼻翼软骨框架构建，理想的材料是取耳软骨，特别是利用耳甲腔软骨进行两侧鼻翼软骨重建，因其本身形态和质地最为接近鼻翼软骨。

然而根据手术随访结果显示，纠正后的鼻小柱和鼻翼会出现不同程度的退缩，因此，部分研究者并不建议在第一次修复手术的同时行鼻翼软骨延长手术，因为挛缩后鼻组织本就瘢痕组较重、血供较差，会增加重建术后感染及组织缺血坏死风险。若患者对鼻外形要求较高，可考虑二期再行鼻翼修复术。

结语：硅胶假体隆鼻术后包膜挛缩的发生率高低受手术技术水平、个体差异、假体类型、感染、创伤大小等多方面的影响。了解亚洲人群鼻部解剖特征、选择合适的隆鼻材料和假体类型十分重要，同时熟悉解剖结构，严格无菌操作、止血、抗菌药的应用等对于预防包膜挛缩有重要作用。根据影响包膜形成的因素，我们可以采取一定措施减少包膜挛缩的形成。

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