编者按
传统的鼻尖支架术后，均有一定的鼻尖降低、鼻头偏斜、鼻长缩短、鼻中隔偏曲等并发症的风险。这是由于作用于鼻尖各个方向的力量都会通过鼻尖软骨支架传导至鼻中隔软骨，一旦鼻中隔软骨的强度无法承担这些压力，则将导致软骨支架结构的破坏及鼻部形态的改变。针对这一问题，我们参考传统鼻再造支架结构，设计了一套利用特殊形态假体抬高鼻背，并利用自体软骨构建大三角支架的鼻整形术式。本研究详细描述了这种方法的操作过程，并对47例接受此术式鼻整形的病例进行回顾性分析，评估其临床效果。
张颖杰1，王天国1，周林2，陈犹白3
1.深圳广尔美丽医疗美容门诊部
2.首都医科医院肝胆胰外科
3.医院第一医学中心整形修复科
临床资料
统计从年1月至年10月部分手术资料，本组共47例患者，均为女性，年龄20~47岁。其中首次接受鼻综合整形术者28例，鼻整形术后修复患者19例，多次修复者5例。大部分患者均表现为不同程度的鼻头圆钝、鼻尖短小、鼻背低平或过宽、鼻长缩短、鼻翼肥大等症状，鼻整形术后挛缩畸形明显者4例。同时行宽鼻缩窄术或鼻翼缩窄术者7例。
临床方法
假体雕刻
假体材质可以选择膨体或硅胶，其具体形态如图1所示，可以简单理解为柳叶型假体融合了两片鼻中隔延伸移植物。假体上段腹侧凹槽与鼻骨紧密贴合，头端削薄成舌型，利于骨膜下放置。假体两侧边缘修薄，与鼻背自然过渡。假体尾端两侧弧形收窄，贴合内衬鼻翼软骨穹窿部。假体尾端厚约3-4mm，正中矢状面剖开，用于夹持片状软骨作为支撑。（图1）
图1假体形态，以膨体假体为例。A:背侧，B：腹侧
腔隙分离
鼻部术区局部浸润麻醉（1:肾上腺素+0.5%利多卡因）后，采用鼻小柱倒V切口加鼻翼缘切口切开皮肤及黏膜，转角剪紧贴鼻翼软骨表面分离鼻翼软骨内侧脚、穹窿部及外侧脚。向外侧分离至梨状孔边缘，向上分离至键石区。剥离子分离鼻骨骨膜直至设计鼻根起点，充分分离假体腔隙，略大于修剪后的假体。导引器引导下将假体放入骨膜下腔隙，如假体雕刻恰当，则假体鼻尖部的投影正好位于前鼻棘处。
自体软骨切取
首选取用鼻中隔软骨和耳软骨，如鼻中隔软骨不可用，则取肋软骨。
鼻中隔软骨切取：完成鼻小柱与鼻尖区域的松解分离后，转角剪于鼻中隔尾端增厚处分开软骨膜，暴露鼻中隔软骨下缘，于软骨膜下注射局麻药充分肿胀麻醉，鼻中隔剥离子于鼻中隔软骨表面分离鼻粘膜，直至触及筛骨垂直板边缘，转角剪分离鼻中隔软骨头侧直至键石区，完成鼻中隔软骨的暴露。评估鼻中隔软骨大小及强度，如其大小与强度满足需求，则在保留鼻中隔软骨前侧、尾侧约1cm宽度的前提下，切取剩余的鼻中隔软骨。否则放弃切取，改用肋软骨。
肋软骨切取：选取右侧第6、7肋较平直且无融合的部分，使用甲紫溶液标记长约1.5cm切口线。局部浸润麻醉后切开皮肤并钝性分离皮下组织，打开腹直肌筋膜，沿肌束方向钝性分开腹直肌至肋软骨膜，11号尖刀片于软骨膜上H形开窗，剥离子充分游离肋软骨前、后方软骨膜，于弧形拉钩保护下切取长约1.5-2.0cm的软骨，彻底止血后使用生理盐水灌注腔隙并行鼓肺试验，确认胸膜无损伤，3-0可吸收线分层闭合腔隙，5-0可吸收线皮下减张缝合，5-0尼龙线缝合皮肤。
耳软骨切取：选择耳后切口，局部浸润麻醉后切开皮肤，于软骨膜表面分离皮肤及皮下组织，在保留对耳轮软骨转折处完整性的前提下，尽量获取完整的耳甲腔及耳甲艇软骨，保留耳软骨双侧软骨膜完整，以保证耳软骨材料的支撑力。5-0尼龙线缝合皮肤，碘伏棉球填塞耳甲腔并适度加压打包固定。
软骨的修剪
将所取的鼻中隔软骨修剪为长约1.5cm宽约1cm的矩形软骨片作为片状支撑材料（图2A），也可以选用相近大小的肋软骨片或Medpor材料。将取出的耳软骨（图2B）修剪为两块较厚的片状以及两块较薄的条状，两块片状耳软骨作为辅助支撑材料用于支架的搭建，两片条状耳软骨用于鼻小柱及鼻尖的塑形（图2C）。如支架结构软骨材料选用肋软骨（图2D），则可以只切取耳甲艇部分较薄耳软骨，用于鼻小柱及鼻尖的塑形。或不切取耳软骨，将肋软骨修剪为1片片状和2片辅助支撑材料（图2E）。
图2自体软骨的修剪。A:鼻中隔软骨；B：耳软骨（蓝色虚线示修剪方法）；C：修剪后的耳软骨分为4个部分：2片辅助移植物、1片鼻小柱条状盾牌、1片鼻尖帽；D：肋软骨（仅需1.5cm-2cm）；E：将肋软骨修剪为1片片状支撑材料（中间）和2片辅助支撑材料（两侧）
支架搭建
将修剪好的片状鼻中隔软骨（或肋软骨）作为支撑材料置入假体中缝，适当调整材料位置，使其下端与鼻中隔软骨尾侧端重合0.5cm以上，4-0尼龙缝合1-2针。在片状支撑材料与鼻中隔软骨尾的重合区域的双侧用两片耳软骨片（或肋软骨）作为辅助支撑材料加固，其下端与前鼻棘衔接，以4-0尼龙线缝合软骨支架各部分以及假体，完成支架构建（图3）
图3支架构建示意图。A：支架侧面；B：支架横断面
耳软骨鼻尖塑形与鼻翼缘加强
复合支架搭建完成后，可适度修整支架轮廓，将双侧鼻翼软骨缝挂于支架合适高度，以条形耳软骨覆盖支架鼻小柱处受力点，包覆假体边缘，将帽状或盾型耳软骨植入，缝合固定于支架以抬高并塑形鼻尖。如有鼻翼退缩，可利用条形软骨加强鼻翼缘。获得满意外形后，6-0尼龙缝合切口，放置负压引流，鼻腔填塞膨胀海绵，外置热塑夹板固定鼻背，术后第2天移除引流和填塞物，第4天移除外固定夹板，第9天拆线。
图4手术流程（以鼻中隔软骨+耳软骨为例）：A.鼻中隔软骨的取出；B.复合支架的搭建；C.鼻翼软骨的缝挂；D.耳软骨鼻尖塑形调整；
临床结果
本组47例患者的鼻根鼻背高度增加，鼻背曲线，鼻额角、鼻尖突出度和角度、鼻唇角均有明显改善，鼻尖表现点及鼻尖上区转折清晰。所有患者对术后即刻效果均表示满意。术后切口均一期愈合，无鼻中隔穿孔、植入物外露、通气障碍、血气胸、瘢痕增生或其他并发症等。其中29位（61.7%）患者随访6-24个月。所有病例鼻部形态均保持良好，支架结构稳定，未发现鼻尖突出度下降、鼻头偏斜、鼻长缩短等问题（图5）。1例患者随访时因鼻背较高，与心理预期不一致，要求降低鼻背高度。1例患者因鼻尖张力导致鼻尖移植物轮廓显现。经过手术调整后，2位患者也获得满意的鼻部形态。
图5典型病例（ABC：术前正位、侧位、仰位；DEF：术后1年正位、侧位、仰位；
GHI：术后2年正位、侧位、仰位）
欢迎扫码
