哪里治疗白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/在鼻整形术后获得持续且较好的结果是比较困难的，其中的部分原因就在于一些鼻部的解剖结构和改变它们的技术，如鼻尖缝合，之间的复杂的相互作用。缝合的效果在很大程度上依赖于缝合拉紧的程度，软骨上存在的固有力，软骨的厚度以及皮下软组织的程度。
鼻尖复合体可能是鼻部结构中最复杂的结构，表现得精细而且对下部和侧面的软骨的操纵呈现出明显的反应。在这里我们讨论和阐述鼻尖部手术中常用的九种缝合技巧的三维效果。
（1）中间内侧脚缝合将两侧内侧脚接近，加强鼻尖的支持。这种缝合同时还会产生一些当时不是太明显的效果。包括轻微的鼻小柱缩窄，小叶尾部的前突和外侧脚尾部的旋转。
（2）内侧脚中部缝合将内侧脚前部的大部分拉拢，会更进一步地加强鼻尖，和一些穹窿顶的靠近。
（3）穹窿间缝合将穹窿拉拢，而且可以平衡不对称的穹窿。但如果两侧穹窿之间的高度相差明显的话，此缝合会将整体鼻尖高度移到较矮的一侧，因为这侧的鼻内外侧脚都较短。
（4）横贯穹窿缝合，当把外侧脚向中央拉拢时会缩窄穹窿弓。总的效果是鼻尖前突增加，翼环凹度增加，有时甚至需要翼环移植物充填。另外，依据缝合位置的不同，可能会观察到外侧脚的头或尾部的旋转。
（5）外侧脚缝合会增加外侧脚的凹度，减小穹窿间的距离，甚至可能卷曲翼环。也许这种缝合最容易让人疏忽的结果是鼻尖尾部的旋转和鼻的延长。这很重要，因为做鼻整形的病人更应该从鼻尖的头部旋转中获益，而不是从尾部。
（6）外侧脚与鼻中隔的中央缝合。这种缝合不但可以鼻尖突出，而且可以旋转鼻尖头部，缩短卷曲鼻小柱。
（7）鼻尖旋转缝合把鼻尖向头部移动，同时缩短卷曲鼻小柱。
（8）内侧脚踏板缝合将踏板拉拢，缩窄鼻小柱基底，而且改善不理想的鼻孔外形。
（9）外侧脚凸度控制缝合改变外侧脚的凸度。文中讨论了这些缝合方法的细微差别和它们对鼻尖的多平面作用。
无论是对经验丰富的老大夫，还是对初进临床的新医生，充分理解鼻尖部手术过程中每一针缝合后鼻尖软骨三维位置的改变都是很重要的。大翼软骨是鼻尖部的主要支持结构，所以大翼软骨的任何不足、过度或相关改变都直接影响鼻部皮肤下衬底的形状，进而影响鼻尖部的外形。鼻部手术过程经常有对大翼软骨的操作，而其中通过缝合方法对这些软骨进行改变是目前鼻尖部手术过程中关键的步骤。必需了解这些缝合方法在达到其主要目的之外时产生的一些额外变化。这些未预期到的改变可能会影响到术后整体的美学效果。
在此报告中，讨论了最常被用到的鼻尖缝合技术。重点强调每种缝合方法对鼻尖部三维结构的作用。这里讨论的相互作用产生了大体上的指导方针；但最终的缝合效果还受到一些因素影响，如软骨内在的力量，缝合线拉紧的程度，软组织引起的限制等。如果应用了针固定技术，许多作用在短期内并不是太明显。这些改变将会在针去除后逐步显现，使观察到这些改变很困难。被讨论的缝合方式有内侧脚缝合，内侧脚中间缝合，穹窿间缝合，贯穿穹窿缝合，外侧脚缝合，内侧脚－鼻中隔的中央缝合，鼻尖旋转缝合，脚踏板缝合，和外侧脚凸度控制缝合。讨论了每种缝合方法对鼻外观的影响作用。
这一缝合方法是在两内侧脚之间进行环状缝合。它可以被置于影响头部一半位置或影响尾部一半位置，或整个内侧脚宽度，结被置于两内侧脚之间的空间。缝合如被置于内侧脚长度中三分之一的位置可将两内侧脚拉拢，缩窄鼻小柱并加强之，结果提供额外的鼻尖支持。
在两内侧脚的头部边界接触时也能有鼻小柱缩窄的效果，因为两内侧脚间角度的缩小程度更大。当缝合中包括的内侧脚宽度越大，两内侧脚间角度会越小，鼻小柱会显现得更窄。如果穹窿间的软组织在缝合前没有被去除的话，小叶体积会增加，也会观察到额外的小叶延长，这是由于内侧膝状弯曲从斜向到头尾定向变化时发生的几何改变引起。
这种缝合可能在很小的程度上减小穹窿间距。然而，根据缝合的位置，可能出现额外的改变。沿内侧脚的尾侧半进行缝合时会引起大翼软骨尾部的旋转。对一有悬挂翼环和不充分鼻小柱外观的病人，这样的尾部旋转会是有害的。一中度的小柱突出增加也很显著。
内侧脚中间缝合是在内侧脚的最上方位置穿越膝状弯曲。结置于中央。与内侧脚缝合相对比，这一缝合结果引起更明显的穹窿间距减少，增加小叶体积和小叶前突。因上部鼻小柱的加强，鼻尖支持也得到改善。
穹窿间缝合
穹窿是从一侧穹窿的最前方到对侧穹窿之间的八字或简单的环状缝合。这种缝合产生的软骨的改变在某种程度上与穹窿间贯穿缝合产生的作用相同。当结被打上时，穹窿被拉拢，鼻尖被收窄和增加小叶的长度和可能的体积。然而，与贯穿穹窿缝合相比，这种缝合方法拉拢穹窿的程度更大。依据缝合位置的不同，结果可能会改变。当缝合位置沿着穹窿的头部边缘时，外侧脚会轻微地向头部移动。穹窿的中央部缝合时会不伴有外侧脚的旋转而拉拢穹窿间距。
当缝合沿着穹窿的尾部边缘时，外侧脚会向尾部旋转。缝合越是置于穹窿侧面，它越会减少外侧脚的凸度，并缩小穹窿弯曲的弧度。当穹窿弯曲的弧度较理想但分开时是应用这一缝合方法的指征。
穹窿贯穿缝合是一横跨穹窿弯曲弧度的前方和前庭线的水平褥式缝合。当缝合完成时，同一大翼软骨的内外侧脚都被拉近。如果内侧脚得到充分的稳固，结果是鼻尖的缩窄，小叶体积的增加，鼻尖突出的增加和减少的穹窿间距。不论何时进行包括大翼软骨的内外侧脚的缝合时，都需要小心地注意其位置。因为内侧和外侧脚是在不同的头尾平面上，穹窿贯穿缝合的位置都会进一步地影响大翼软骨外侧脚的位置。当缝合位于穹窿的尾侧半时会观察到外侧脚尾部的旋转。
当缝合位于穹窿更顶部时会出现外侧脚的头部旋转。如果大翼软骨的中央膝状弯曲部被削弱，该部位会出现凹陷，柱状的移植物就很必要。当病人的穹窿弯曲弧度很宽时是贯穿缝合的指征。应指出的是与贯穿缝合伴随出现的外侧脚凸度改变常需要用一翼环移植物以加强外侧瓣并避免翼环的退缩。另外，把缝线置于前庭线之前是很重要的，以避免缝线外露。
缝合位置的影响
Tebbetts所描述的外侧脚缝合是一置于穹窿头部的水平褥式缝合。它通常置于一侧外侧脚的中三分之二，横跨鼻背尾部到达对侧外侧脚，在那里穿过软骨并做一水平褥式缝合。结被打在鼻背正中位置上方，同时用一无齿镊控制，以避免过度张力。依据缝线的张力，的凸度被减小或完全被消除。
当结被打上时，外侧脚更向中央移动，迫使穹窿更向尾部移动并使翼环退缩。根据内在固有力量，这一缝合也可能导致翼环的凸度，使翼环移植物成为必要。最终引起的解剖结果是鼻的延长和穹窿间距的缩窄。当缝合越置于穹窿的前方，对穹窿间距的作用越大。
该外侧脚缝合，术前和5年的术后照片
该外侧脚缝合，术前和5年的术后照片
这一缝合是增加或减少鼻尖的突出程度。一但内侧脚的踏板被暴露出来，缝线穿越每一内侧脚或踏板并锚定在鼻中隔上。依据这一缝合在内侧脚上和鼻中隔上的位置，可预期到鼻尖突出的增加或减少或单纯的鼻小柱退缩。如果缝线穿越踏板或内侧脚和鼻中隔前方靠尾部的后方位置，会增加鼻尖的突出并伴有大翼软骨头部的旋转，如果穹窿间的联系没有被缝线加固的话会加宽穹窿间距。为减少穹窿间距的加宽，第二条缝线置于内侧脚的中间部分。也可以通过内侧脚－鼻中隔缝合减少鼻尖突出。缝线穿越内侧脚前方，然后固定在鼻中隔尾部与鼻梁接近处。这不但会减少鼻尖突出，而且减小鼻唇角和穹窿间距。从这一缝合中获益最大的是那些内侧脚和踏板过前，鼻尖过度前突和鼻唇角过宽的病人。如果缝合被置于同样的前后位置上，，其仅引起鼻小柱的缩短。如果缝合被置于内侧脚的头部边缘和尾部中隔角之间，没有观察到鼻小柱的变平和变宽。
增加鼻尖突出
术中见
术前和术后的照片
术前和术后的照片
降低鼻尖突出
鼻尖旋转缝合由一穿过尾部到达或穿越内侧膝状弯曲，以获得大翼软骨的固定。这一缝合被锚定在鼻中隔前方靠尾部上，这不但把鼻尖向头部旋转，而且加宽和退缩小叶和鼻小柱的前方部分。如果没有在此缝合前应用内侧脚缝合，这一缝合可能会导致鼻小柱变平。如果缝合从内侧脚的头部边缘扩展到尾部中隔角，没有观察到鼻小柱的变平和变宽。
内侧脚踏板缝合是一通过一鼻中隔粘膜切口的U形缝合。结果是将踏板拉拢，缩小鼻小柱基底，并改善不理想的鼻孔外形。如果在没有切除居间的软组织而拉拢踏板，会出现轻微的鼻小柱基底部尾部前移。如在穿越踏板缝合前切除了踏板和内侧脚之间的软组织可以避免侧面鼻小柱的额外前突。这一改变对大部分病人都是有好处的，然而，因为有分歧的踏板经常引起鼻小柱基底部的退缩。
这一缝合被用于改变外侧脚的凸度。它被置于外侧脚上的一水平褥式缝合。外侧脚的凸度是由缝线的拉紧程度所控制。根据位置、方向和缝线拉紧的程度不同，可能出现其它的改变。如果仅简单拉直外侧脚，缝线会产生轻度的鼻尖前突和穹窿的尾部旋转。这些改变与外侧脚凸度的严重程度成正比。这一缝合不可避免地缩窄外侧瓣，在休息状态下可能会或不会影响鼻的功能。明显的拉紧缝线可能导致外侧脚凹度，更进一步减少外瓣开放程度。这一缝合对矫正外侧脚多余的凸度很有益。
鼻尖畸形的原因和对策大致分为以下几种类型
A型：软骨肥大，皮肤薄，可采用软骨缝合法。此类病人一般鼻尖处不建议植入支架。可采用鼻内入路（双侧鼻前庭切口）。
B型：软骨肥大，皮肤厚且为油性。最为困难，须结合软骨调整和皮肤修薄，多需植入支撑结构。适合开放性鼻整形切口。
C型：软骨细弱，皮肤薄：适合植入支架，但要求支架要软和相容性要好。可采用国内常规的隆鼻切口。
D型：软骨细弱，皮肤厚且为油性。植入支架的最佳适应证，要求支架有一定的强度和形状。相容性也要好。亦可采用国内常规的隆鼻切口。
讨论
今天做鼻整形术中压倒的重要点包括一个或更多的缝合去改变鼻尖的形态学特征。本报告的目的是与读者分享当使用缝合方法去改变鼻尖形状时设计的和非目的的动力学改变。另外，可预期或避免大翼软骨的不是所需要的改变可被。对大翼软骨的解释经常失败是是使医生意识到一个事实：内外侧脚是在不同的平面上，而且所以不能在二维平面上进行考虑。在大翼软骨上缝线位置的轻微改变可以产生巨大的不同结果。这在图4中已经阐述，其中仅通过一贯穿穹窿缝合更靠头部或尾部便会产生外侧脚的头部或尾部的旋转。这两种缝合位置仅相差2到3mm。
手术治疗鼻尖的成功率的提高是通过对大翼软骨对缝线改变时的行为的深度内在研究实现的。大翼软骨上的缝线的首要功能通过对医生是明显的，而且也是做此缝合的原因。然而，在软骨上产生的变化是多重的，并在三维上发挥作用。一缩窄鼻尖的内侧脚－鼻中隔缝合可能会增加鼻小柱前突，旋转大翼软骨尾部和增加小叶体积。如果这些缝合产生的额外作用是非期望的，那么一穹窿间或贯穿穹窿缝合可能会对鼻尖缩窄更合适，并纳入考虑。
在术中，医生可以通过观察当缝线拉紧时大翼软骨的移动以决定每一种缝合法的精确作用。典型情况下缝合线的拉紧程度决定了在软骨上观察到的反应程度。当在术中获得了期望中的软骨移动时，应打上第一个结，并用无齿镊固定在此紧张程度上再打其它的结。这可以保证期望中的作用不会受到过度矫正和大翼软骨上产生的过度的二次改变所影响。仔细地观察效果（计划中或非计划中），检查前庭衬里，以发现疏忽造成的穿透和缝线的暴露，避免随后出现的非期望的作用和并发症。如果针固定是缝合过程中的一部分，那么相互作用并不能被即时观察到。然而，许多这些改变是不可避免的而且最终会出现，并改变结果。这些改变可能并不符合计划中的美学目标，并最终导致不太理想的结果。
还有一点需指出的很重要的是这些缝合方法并不能互换；每一种缝合方法都有自己特异的目的，虽然看上去似乎是产生相同的效果。一个例子是穹窿间缝合和贯穿穹窿缝合。这两种缝合方法都可以缩窄鼻尖，但是，穹窿间缝合的指征是在中央膝状弯曲间有一较宽的角度，并且穹窿形状已较理想时。相反，当穹窿间距较理想但穹窿弯曲弧度很宽并且外侧脚更向头的方向时，贯穿穹窿缝合则是一较好的选择。
各种缝合方法间的顺序也是很重要的。固定中央的结构（例：内侧脚缝合）不但使其它缝合更有效，而且在某些情况下还可以减少额外缝合的需要。我们的偏好是：如必要的话，先缝合内侧脚和拉近踏板。内膝状弯曲间缝合也是必要的。然后是根据解剖指征（如上所述）使用穹窿间或贯穿穹窿缝合，或共同使用。如果外侧脚是凸出的话，再插入外侧脚缝合是下一步骤。对一鼻小柱短和理想的小叶体积的病人如果鼻尖突出度必须被增加话，再加上内侧脚－鼻中隔缝合。然后再通过鼻尖旋转缝合实现头部的旋转。在大部分情况下，这必须与切除粘膜鼻中隔和切除一基底部在前方的尾部鼻中隔，尤其是想达到明显的旋转效果时。外侧脚凸度控制缝合则是在穹窿间距离理想时用以替代外侧脚横跨缝合。
结论
在考虑大翼软骨时必须依据自然条件下的三维结构。用缝合方法产生的结果是可预测并基于缝合位置的。改变的程度可进一步受缝线拉紧程度控制。每种缝合方法都伴随一特殊的目的。虽然一些缝合方法可能在某一角度上有相同效果，它们在另一些面上可能有不同的功能，所以不能被替换。
来源
医美卢老师
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